Je soussigné(e) : …………………………………………………………..

Demeurant : ……………………………………………………………….

Reconnais accepter que la part de cotisations dont je suis redevable au titre de la portabilité des droits santé et/ou prévoyance ainsi que la CSG/CRDS correspondante soient précomptées sur mon solde de tout compte qui sera établi suite à la rupture / fin de mon contrat de travail. Je m’engage à fournir à mon employeur l’attestation d’ouverture de mes droits à Pôle emploi.

Les sommes ainsi précomptées feront l’objet d’une restitution :

– si je renonce sous un délai de 10 jours à la portabilité de la prévoyance

– si mes droits à chômage venaient à s’éteindre.

après signification à mon employeur de ma décision de renoncer à la portabilité ou de mon changement de statut à charge pour ce dernier d’en avertir l’assureur.

Le présent courrier d’acceptation a été établi en double exemplaire dont un m’a été remis.

 

Fait à ………, le …… .

Signature précédée de la mention manuscrite  » Bon pour accord «