Je soussigné(e) : …………………………………………………………..
Demeurant : ……………………………………………………………….
Reconnais accepter que la part de cotisations dont je suis redevable au titre de la portabilité des droits santé et/ou prévoyance ainsi que la CSG/CRDS correspondante soient précomptées sur mon solde de tout compte qui sera établi suite à la rupture / fin de mon contrat de travail. Je m’engage à fournir à mon employeur l’attestation d’ouverture de mes droits à Pôle emploi.
Les sommes ainsi précomptées feront l’objet d’une restitution :
– si je renonce sous un délai de 10 jours à la portabilité de la prévoyance
– si mes droits à chômage venaient à s’éteindre.
après signification à mon employeur de ma décision de renoncer à la portabilité ou de mon changement de statut à charge pour ce dernier d’en avertir l’assureur.
Le présent courrier d’acceptation a été établi en double exemplaire dont un m’a été remis.
Fait à ………, le …… .
Signature précédée de la mention manuscrite » Bon pour accord «